Применение лазерной коагуляции при синдроме обратной артериальной перфузии
Актуальность. При монохориальном многоплодии наблюдается ряд специфических осложнений, связанных особенностями строения плаценты, соединяющей системы гемодинамики двух или более плодов. Одним из таких осложнений является развитие TRAP-синдрома (Twin reversed arterial perfusion – синдром обратной артериальной перфузии). Частота встречаемости данного осложнения составляет 1:35000 беременностей. Присутствие артериоартериальных и веновенозных анастомозов плаценты при монохориальной многоплодной беременности может обуславливать формирование реверсивного кровотока в артерии пуповины в тех случаях, когда на ранних сроках беременности давление в системе гемодинамики одного из плодов превышает таковое у второго плода. При этом у плода с реверсивным кровотоком не происходит формирование сердца, либо наблюдается его рудимент (плод акардиус). Циркуляция крови в тканях плода акардиуса осуществляется за счет сократительной функции сердца второго плода – плод -“помпа” через анастомозы плаценты. Развитие TRAP-синдрома обуславливает высокий риск развития сердечной недостаточности и антенатальной гибели плода-помпы. Одним из патогенетически обоснованных методов коррекции данного состояния является проведение инвазивного хирургического внутриматочного вмешательства, цель которого - коагуляция магистральных сосудов в теле плода акардиус.
Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 гг. в СПб ГУЗ родильном доме № 17 проведено 12 пациенток с TRAP-синдромом при монохориальной беременности при сроках 12-26 недель. Диагноз синдрома обратной артериальной перфузии был подтвержден при проведении ультразвукового исследования с использованием цветового и пульсового допплеровского картирования. На момент исследования во всех случаях нарушений плодово-плацентарной гемодинамики плода-помпы выявлено не было. Показаниями для проведения инвазивного хирургического вмешательства послужили быстрое увеличение размеров акардиального плода и предупреждение развития сердечной недостаточности и ухудшения состояния плода-помпы с увеличением срока беременности. Всем пациенткам проводилась операция лазерной коагуляции магистральных сосудов плода acardius. Исследовались как приближенные, так и отдаленные результаты лечения.
Результаты. В 11 случаях из 12 в результате проведения лазерной коагуляции магистральных сосудов плода acardius удалось добиться полного прекращения кровотока, что привело к остановке развития и роста акардиального плода. В 1 случае из 12 в связи с реканализацией магистрального сосуда и возобновлением гемодинамики у плода acardius операция была проведена повторно через 7 дней. В 8 случаях из 12 беременности продолжались, средний срок родоразрешения составил 35 недель (26 – 41 0/7 недель), при этом в 5 случаях родоразрешение проведено при сроке 37-41 неделя, оценка новорожденных по шкале Апгар составила 8/9 баллов, в 3 случаях – при сроке 26 – 27 57 недель, новорожденные имели 7/7 баллов по шкале Апгар. Средний интервал между проведением операции и родоразрешением составил 13 недель (1,4 – 27 недель). В 4 случаях из 12 произошла антенатальная гибель плода-помпы в течение первых суток.
Выводы. Операция лазерной коагуляции магистрального сосуда плода акардиуса является методом выбора для лечения синдрома обратной артериальной перфузии.