Санкт-Петербургское государственное
бюджетное учреждение здравоохранения
«Родильный дом №17»

Применение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме

Актуальность. Монохориальное многоплодие относится к беременности высокого риска в связи с наличием специфических осложнений, в основе которых лежит наличие сосудистых анастомозов плаценты. Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) встречается по данным разных авторов в 5-20 % монохориальных беременностей и приводит к значительной перинатальной смертности и заболеваемости. Фетоскопическая лазерная коагуляция (ФЛК) при ФФТС является “золотым стандартом” лечения. Выживаемость при этой методике составляет порядка 53-56 %, что сравнимо с таковой при амниоредукции, при этом частота патологических изменений головного мозга новорожденных при использовании лазерной коагуляции меньше.

Методы и группа исследования. Проведено ретроспективное исследование исходов беременности после ФЛК анастомозов плаценты в период с 2008 по 2012 год в клинике СПбГБУЗ “Родильный дом №17”. В группу исследования были включены 30 пациенток с монохориальными двойнями, осложненными ФФТС. Критериями включения служили наличие монохориальной диамниотической двойни, осложненной ФФТС (наличие многоводие у плода-реципиента и маловодия у плода-донора, а также стадии III и IV по Quintero) при сроке беременности менее 26 недель. Критериями исключения были гибель одного из плодов, преждевременное излитие околоплодных вод, а также выявление особенностей развития плодов. Перед проведением ФЛК выполнялось ультразвуковое исследование для оценки фетометрических параметров, исключения аномалий развития плодов, локализации плаценты и количества околоплодных вод и допплерометрическое исследование для оценки гемодинамики в артерии пуповины, средней мозговой артерии и венозном протоке обоих плодов. Также допплерометрическая оценка гемодинамики обоих плодов проводилась перед проведением вмешательства, через 1 час и на следующие сутки. ФЛК поверхностных анастомозов плаценты выполнялась в условиях длительной эпидуральной анестезии. В амниотическую полость плода-реципиента через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем проводился операционный тубус с двумя раздельными каналами для 1 мм фетоскопа и 0,6 мм Nd:YAG диодного лазера.

При локализации плаценты по передней стенке матки использовался изогнутый операционный тубус и гибкий фетоскоп того же диаметра. В некоторых случаях для улучшения визуализации проводилась амниоинфузия теплого физиологического раствора. Поверхностные артерио-венозные анастомозы выявляли при визуальном контроле и коагулировали. После проведения ФЛК проводилась амниоредукция под ультразвуковым контролем через операционный тубус до достижения нормальных показателей амниотического индекса. В случае успешного исхода ФЛК пациентки наблюдались амбулаторно с интервалом 1-2 недели с обязательным проведением ультразвукового и допплерометрического исследования. При выявлении признаков ухудшения состояния плодов выбор метода родоразрешения проводился в зависимости от акушерской ситуации.

Результаты. Первоначально в группу исследования вошли 30 беременных с ФФТС. На момент обращения распределение по стадиям в соответствии с классификацией Quintero было следующим:

Плацента локализовалась по передней стенке в 11 (36,6 %) случаев и по задней - в 19 (73,4 %) случаев. 4 случая были исключены из группы исследования, т.к. ФЛК не была выполнена вследствие резкого ухудшения визуализации. ФЛК анастомозов была выполнена в среднем при сроке 22 недели (18 – 25 недель). В среднем была выполнена коагуляция 9 анастомозов (5-27). Антенатальная гибель обоих плодов из двойни в течение 7 суток после ФЛК произошла в 4 случаях (15,4 %). Антенатальная гибель одного плода из двойни в течение 7 суток после ФЛК произошла в 4 случаях (15,4 %). В группе антенатальной гибели одного плода из двойни в 3 случаях (75 %) погиб реципиент, в 1 случае (25 %) – донор. В целом в 84,6% случаев в течение 7 суток после операции лазерной коагуляции выжил хотя бы один плод из двойни, в 69,2 % выжили оба плода. Средний срок родоразрешения в группе беременных с выполненной ФЛК составил 31,9 недели. При локализации плаценты по передней стенке матки – 29,7 недели, при задней локализации – 33,5 недель.

Выводы. На основании анализа исходов беременности после лазерной коагуляции в группе из 30 пациенток мы получили показатели выживаемости, которые соответствуют данным зарубежной литературы. Несмотря на то, что при локализации плаценты на передней стенке операция представляется технически более сложной, ряд проблем разрешается с помощью применения специального операционного инструментария и тщательному выбору места введения фетоскопического тубуса. Дальнейшее совершенствование хирургической техники позволит улучшить исходы беременности при передней плацентации. Наиболее частым интраоперационным осложнением было ранение кровеносных сосудов стенки матки с развитием кровотечения в амниотическую полость, приводящего к резкому ухудшению визуализации. Не было выявлено никаких других осложнений операции со стороны матери, что подтверждает безопасность вмешательства в отношении здоровья женщины. Даже после успешного выполнения ФЛК эти беременности требуют наблюдения в специализированных акушерских центрах. Полученные нами данные подтверждают, что ФЛК является эффективной терапией ФФТС с минимальным риском осложнений для матери. Залогом успеха является тщательное ультразвуковое и допплерометрическое наблюдение и оценка в пре- и послеоперационном периодах.