Инновационные технологии в перинатальной медицине
Технология — совокупность методов и инструментов для достижения желаемого результата; способ преобразования данного в необходимое.
Понятие технология включает методы, режим работы, а также последовательность операций и процедур, она тесно связана с применяемыми средствами, оборудованием, инструментами, используемыми материалами.
В основе современных технологий лежат достижения научно-технического прогресса, они ориентированы на производство продукта, материального или информационного. Технологию также можно определить как научную дисциплину, разрабатывающую и совершенствующую методы и инструменты производства.
Инновационные технологии - совокупность методов и средств, обеспечивающих реализацию нововведений на разных этапах.
Перинатальная медицина – новое направление медицины, объединившее ученых и практиков различных клинических и фундаментальных специальностей. Специалистами перинатальной медицины являются педиатры и неонатологи, акушеры-гинекологи, неврологи и представители более 15 других специальностей. .
Одной из приоритетных задач современной перинатальной медицины является внедрение современных ресурсосберегающих, экономически эффективных технологий, основанных на принципах доказательной медицины.
Можно выделить следующие основные направления инновационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях:
|
Применяемые в современных лечебно-профилактических учреждениях инновации можно условно разделить на несколько однородных групп: организационные, медицинские, технические, экономические и социальные.
Организационные инновации связаны с формированием новых лечебно-диагностических подразделений, новых форм работы. В настоящее время в России уделяется большое внимание организации современных перинатальных центров. Перинатальный центр представляет собой многопрофильное лечебное учреждение, предоставляющее весь комплекс высококвалифицированной медицинской помощи беременной, роженице, родильнице и новорожденному. Принципиально важным является наличие в его структуре этапа выхаживания, реабилитации и динамического наблюдения за детьми с перинатальной патологией. Перинатальный центр должен быть научным и организационно-методическим центром службы родовспоможения и патологии новорожденных, разрабатывающим и апробирующим стандарты перинатальной службы в данном регионе.
Можно выделить следующие основные задачи и функции перинатального центра:
|
Медицинские инновационные технологии
За последние годы в Российской Федерации были разработаны и внедрены основные стандарты и протоколы ведения беременных и новорожденных, что должно существенно оптимизировать и повысить качество оказания медицинской помощи. В частности, разработаны стандарты профилактики и лечения гестоза, пренатальной диагностики и оценки внутриутробного развития плода, обеспечения комфортных условий выхаживания – температуры и влажности окружающей среды, суточной потребности жидкости и микроэлементов у детей различного гестационного возраста, рационального вскармливания, профилактики и коррекции метаболических нарушений, профилактики и лечения дыхательных расстройств, перинатальных поражений ЦНС, сердечно-сосудистой недостаточности, перинатальных инфекций.
Сегодня перед специалистами-перинатологами стоят новые задачи, от решения которых зависит не только, какой в дальнейшем будет динамика младенческой смертности (а это напрямую связано с выхаживанием детей с экстремально низкой массой тела), но и каким будет качество их жизни в последующие возрастные периоды.
Новые технологии в перинатальной медицине используются с целью совершенствования диагностики, лечения и прогноза. Наиболее распространенными методами оценки состояния плода и перинатального риска являются следующие:
|
Эхографическое исследование позволяет уже на ранних стадиях беременности выявить большой спектр патологии плода, в том числе и особенности развития, несовместимые с жизнью. Использование современных ультразвуковых аппаратов экспертного класса позволяет выполнять 3D-реконструкции в реальном времени, что существенно улучшает информативность исследования.
|
| Омфалоцеле (собственное наблюдение) |
В последние годы в клинической практике начинает все шире использоваться допплерометрическое исследование гемодинамики плода не только во второй половине гестационного периода, но и в ранние сроки беременности. В настоящее время основным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода, сопровождающихся развитием тяжелой аллоиммунной анемии, является внутриутробное переливание отмытых эритроцитов донора. Антенатальная диагностика наличия и степени тяжести анемии, необходимая для выбора сроков первого и повторных переливаний эритроцитов плоду, ранее была основана на инвазивных методах – однократных и повторных амнио- и кордоцентезах. Однако при использовании этих методов существует риск развития таких осложнений как внутриутробная инфекция, прерывание беременности и увеличение риска сенсибилизации.
В 1995 году G. Mari и соавт. впервые представили свое исследование о том, что оценку максимальной систолической скорости кровотока в среднемозговой артерии плода можно использовать для выявления анемии. Преимуществом данного диагностического метода авторы считали возможность вести динамическое наблюдение за изоиммунизированными женщинами и своевременно с высокой чувствительностью и специфичностью выявить тяжелые формы анемии у плода, требующие внутриутробной терапии. Это имеет принципиальное значение при Kell-сенсибилизации, поскольку в её патогенезе ведущим фактором является угнетение гемопоэза, а не развитие гемолитической анемии у плода. В последующие годы зарубежными исследователями было опубликовано немало публикаций, подтверждающих высокую ценность этого диагностического метода. Данный метод широко используется в СПбГУЗ “Родильный дом № 17” при наблюдении пациенток с сенсибилизацией по Rh-фактору для определения тактики ведения беременности.
В 1995 году G. Mari и соавт. впервые представили свое исследование о том, что оценку максимальной систолической скорости кровотока в среднемозговой артерии плода можно использовать для выявления анемии. Преимуществом данного диагностического метода авторы считали возможность вести динамическое наблюдение за изоиммунизированными женщинами и своевременно с высокой чувствительностью и специфичностью выявить тяжелые формы анемии у плода, требующие внутриутробной терапии. Это имеет принципиальное значение при Kell-сенсибилизации, поскольку в её патогенезе ведущим фактором является угнетение гемопоэза, а не развитие гемолитической анемии у плода. В последующие годы зарубежными исследователями было опубликовано немало публикаций, подтверждающих высокую ценность этого диагностического метода. Данный метод широко используется в СПбГУЗ “Родильный дом № 17” при наблюдении пациенток с сенсибилизацией по Rh-фактору для определения тактики ведения беременности.
|
| Кровоток в средней мозговой артерии при неосложненной беременности (собственное наблюдение) |
Несомненно, изучение плодового кровотока также обладает важным прогностическим значением при различных курабельных врожденных пороках, особенно сердца, и неиммунной водянке плода, но в этих случаях большая ценность принадлежит анализу КСК не в артериальных сосудах, а в венозном протоке. В ходе проведенных исследований было установлено, что прогноз значительно ухудшается при неиммунной водянке плода при и пороках правых отделов сердца в случаях регистрации нулевых и реверсных значений кровотока в венозном протоке в фазу сокращения предсердий. При врожденных пороках левых отделов сердца большей ценностью обладает КСК в легочных венах плода, в которых так же, как и в венозном протоке прогностически неблагоприятными признаками являются нулевые и реверсные значения кровотока. Однако следует отметить, что в случаях выраженных структурных изменений сердца плода более оправдано при определении перинатального прогноза основываться не столько на анализе КСК, сколько на степени тяжести изменения интракардиальных структур и главных артерий.
|
| Ретроградный кровоток в венозном протоке плода при тяжелой форме синдрома замедления внутриутробного развития плода (собственное наблюдение) |
В последнее десятилетие в связи с широким внедрением в клиническую практику методов стимуляции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий значительно возросла частота многоплодной беременности. Пациентки с многоплодной беременностью относятся к группе высокого риска по развитию осложнений в течение беременности и родового акта. Пациентки с многоплодной беременностью представляют группу высокого риска развития перинатальных осложнений, наиболее неблагоприятная в этом плане монохориальная многоплодная беременность с наличием фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС).
ФФТС является осложнением только монохориальной многоплодной беременности и встречается с частотой 10 - 15%, характеризуется высокой перинатальной смертностью, достигающей 40% (15-17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности).
По данным литературы ФФТС развивается на фоне генетических и структурно-анатомических нарушений, связанных с наличием артерио - венозных анастомозов, в 30% случаев приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, а другой реципиентом, что приводит к их поражению. В настоящее время ведущим патогенетически обоснованным методом лечения этого состояния является лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты. Однако, на сегодняшний день подобные интервенции выполняются лишь в нескольких ведущих клиниках Европы и США.
|
| Фето-фетальный трансфузионный синдром при сроке беременности 23 нед (собственное наблюдение) |
С целью изучения этого патологического процесса нами под руководством профессора И. В. Гайворонского (Кафедра нормальной анатомии Военно-Медицинской академии) была усовершенствована методика приготовления коррозионных препаратов плаценты, отличающихся высокой информативностью, с помощью оригинальных полимерных композиций.
В процессе изготовления коррозионного препарата можно выделить несколько стадий, выполняемых последовательно:
|
|
|
| Плацента после лазерной коагуляции анастомозов при фето-фетальном трансфузионном синдроме при монохориальной диамниотической двойне | Коррозионный препарат плацентарных сосудов |
Заслуживают внимания и инвазивные диагностические процедуры, такие как плацентобиопсия, кордоцентез, позволяющие получить объективную информацию о состоянии плода, подтвердить наличие или отсутствие у него хромосомной патологии. Следует стремиться к максимально раннему выявлению хромосомной патологии у плода в I триместре, на основании использования современных биохимических (PAPP-A и b-ХГЧ) и ультразвуковых маркеров (определение толщины воротникового пространства, укорочения носовой кости, выявление регургитации в трикуспидальном клапане и венозном протоке).
В последнее время вновь нашли применение некоторые незаслуженно забытые методики, применявшиеся в классическом акушерстве. Одним из таких методов является операция наружного поворота на головку плода при тазовом предлежании. В настоящее время тазовое предлежание плода принято расценивать как патологическое ввиду значительно более высокой перинатальной заболеваемости и смертности при тазовом предлежании по сравнению с головным.
В последние десятилетия возросла частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения при тазовом предлежании. В связи с чем, частота кесарева сечения увеличилась в среднем на 50% при тазовом предлежании плода. Тазовое предлежание плода занимает 3 место среди показаний к проведению кесарева сечения. При этом следует помнить, что оперативное родоразрешение значительно увеличивает риск осложнений в отношении здоровья матери, как непосредственных, так и отдаленных. Таким образом, актуальным на сегодняшний день является изучение методик, исправляющих неправильное предлежание плода и тем самым, способствующих снижению частоты родоразрешения через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода. В различных исследованиях было показано, что риск развития осложнений, связанных с проведением операции наружного поворота плода на головку при беременности доношенного срока минимален, при правильном проведении операции и соблюдении всех необходимых условий.
На сегодняшний день в большинстве развитых стран мира женщинам, имеющим тазовое предлежание, плода рекомендуется проведение наружного поворота плода при сроке беременности 36 - 42 недели и при отсутствии противопоказаний.
|
| Операция наружного поворота плода на головку при тазовом предлежании |
Говоря о реанимации новорожденных и в особенности детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, следует обратить внимание на следующие положения:
1. Для проведения ИВЛ необходимо использовать аппараты,
оснащенные высокочувствительной триггерной системой, что позволяет поддерживать минимальные дыхательные движения ребенка.
2. Необходимость практического применения сурфактанта,
а по возможности проведения профилактики РДС целестоном, во всех учреждениях родовспоможения.
Необходимо особо подчеркнуть, что современные принципы проведения интенсивной терапии и реанимации новорожденных предусматривают сведение перечня лекарственных веществ к необходимому минимуму, но с оптимальным методом введения препаратов и скоростью наступления терапевтического эффекта.
Очень важным фактором в обеспечении выхаживания и лечения новорожденных в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии с широким использованием новейших технологий является нагрузка на врача и средний медперсонал. В этой связи важным является выход приказа МЗ РФ от 05.08.2003, которым предусмотрено уменьшение нагрузки на врачей и медсестер, работающих в учреждениях родовспоможения.
Высокий профессионализм врачей и медсестер учреждений родовспоможения позволяет сохранить жизнь детей, имеющих особенности развития, ранее считавшиеся некурабельными. Естественно, что этот контингент детей после стабилизации состояния требует продолжения комплекса терапевтических мероприятий в специализированных стационарах, что определяет необходимость транспортировки детей.
Технические инновации
- Единая автоматизированная информационная система управления родовспомогательными учреждениями;
- Подключение к всемирной сети Internet;
- Компьютерные программы по сбору, учету медицинской статистической информации и т.д.
- Внедрение телемедицины в широкую практику;
Термин «телемедицина» объединяет множество телекоммуникационных и информационных методов, применяемых в здравоохранении, а также их разнообразные клинические приложения. Существует несколько десятков определений телемедицины, отличающихся как по степени детализации её характеристик, так и по содержанию включаемых в неё технологий и направлений. Главный системный принцип телемедицины: один из терминалов (целевых точек) системы телемедицины обязательно должен быть пациент. Телемедицина - использование телекоммуникаций для предоставления медицинской информации и услуг, как «нечто среднее» между простым обсуждением клинического случая двумя врачами по телефону, и проведением интерактивной видео-консультации между медицинскими центрами разных стран с использованием спутниковой технологии (Н. Браун).
Другие авторы определяют телемедицину как направление медицины, основанное на использовании современных компьютерных и телекоммуникационных технологий для адресного обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества и доступности диагностики и лечения конкретных пациентов. По представлениям специалистов телемедицина остается, в первую очередь, дистанционной диагностикой, но помимо этого сетевые технологии предоставляют возможность документальной передачи историй болезни при переводе больных из клиники в клинику, оперативное решение вопросов страхования и оплаты, новые возможности повышения квалификации врачей, широкое внедрение новых медицинских технологий и методов, дистанционные медицинские консультации, консилиумы, телеконференции, и телеманипуляции (дистанционное управление аппаратурой и даже хирургические вмешательства на расстоянии). Телемедицина впервые стала применяться в повседневной клинической практике в Норвегии, в которой много труднодоступных для традиционной медицинской помощи мест. Второй проект был осуществлен во Франции для моряков гражданского и военного флотов. В настоящее время во многих странах и в международных организациях разрабатываются многочисленные телемедицинские проекты. ВОЗ разрабатывается идея создания глобальной сети телекоммуникаций в медицине. Имеется в виду электронный обмен научными документами и информацией, её ускоренный поиск с доступом через телекоммуникационные сети, проведение видеоконференций, заочных дискуссий и совещаний, электронного голосования.
Получают развитие и международные сети медицинских телекоммуникаций, направленных на разные цели: система «Satellife» — для распространения медицинских знаний в развивающихся странах и подготовки кадров, «Planet Heres» — предложенная ВОЗ система глобальных научных телекоммуникаций, международной научной экспертизы и координации научных программ, другие системы и сети.
Европейское сообщество уже несколько лет назад финансировало более 70 международных проектов, нацеленных на развитие различных аспектов телемедицины: от скорой помощи (проект HECTOR) до проведения лечения на дому (проект HOMER-D). Главной задачей проектов является развитие методов медицинской информатики, нацеленных на регистрацию и формализацию медицинских данных, их подготовку к передаче и приему. Разрабатываются и испытываются алгоритмы сжатия информации, стандартные формы обмена информацией как на уровне исходных данных (изображений, электрических сигналов, например электрокардиограмм, и т. д.), так и на уровне истории болезни. Идет разработка автоматизированных рабочих мест по различным врачебным и диагностическим специальностям (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, рентгенология, биохимия).
Все разрозненные на первый взгляд проекты на самом деле хорошо скоординированы, существуют проекты, интегрирующие все конкретные разработки (например, ITHACA), а также проекты, осуществляющие оценки эффективности частных проектов и распространение лучших решений (STAR). Практически все проекты дублированы, т. е. ЕЭС заведомо идет на увеличение расходов, чтобы получить наилучшие решения.
В настоящее время в мире известны более 250 телемедицинских проектов, которые по своему характеру делятся на клинические (подавляющее большинство), образовательные, информационные и аналитические. По географической распространенности проекты распадаются на: местные (локальные внутри одного учреждения, их 27%), региональные (40%), общенациональные (16%) и международные (17%). Многие проекты являются многоцелевыми, в половине случаев (48%) они связаны с телеобразованием и телеобучением. В каждом четвертом проекте новые каналы передачи информации используются для нужд управления и администрации. В 23% телемедицина используется для медицинского обслуживания жителей сельских и удаленных районов. Телемедицина, в отличие от дистанционной диагностики, предполагает в обязательном порядке возможность диалога и представления любой аудиовизуальной информации. В соответствии с этим система видеоконференций предоставляет пользователям возможность просматривать материалы других участников: фотографии, графику, в том числе информацию, поступающую непосредственно с аппаратуры, подключенной к компьютерам, или после сканирования бумажных носителей или рентгенограмм, видео- и аудиофрагменты. Таким путем обеспечивается полноценная исходная информация для консультативной помощи в диагностике и лечении пациентов, для обсуждения новых методов клинической и функциональной диагностики и терапии или оперативного лечения заболеваний. Другими словами, система видеоконференций представляет собой комплекс, обеспечивающий "доступность" высокоспециализированной помощи практически для любого пациента, независимо от места его нахождения.
|
|
| Прямая трансляция операции коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома во время семинара “Новейшие технологии в акушерстве”. | |
Система видеоконференций находит применение в клинических, учебных и административных целях. Соответственно телемедицина (в широком смысле) может быть определена как технология, которая позволяет посредством электронных, видео- и аудиокоммуникаций осуществлять: 1) оказание диагностической и консультативной помощи, 2) повышение квалификации медицинских специалистов, находящихся вне учебных центров, 3) оперативный информационный доступ к распределенным или удаленным базам данных. Первоочередными целями создания справочно-консультативной службы в педиатрии с использованием телекоммуникационной технологии являются: а) совершенствование медицинского обслуживания детского населения, включая преемственность оказания помощи в обычных ситуациях и принятие адекватных мер, отвечающих масштабам катастрофы, при чрезвычайных ситуациях; б) оперативный обмен информацией, доступной в настоящее время только высокоспециализированным медицинским учреждениям; в) повышение квалификации медицинских работников различных уровней оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи детям.
В области педиатрии в международной системе "Всемирный разговор педиатров" (International Pediatric Chat), объединяющей более 40 стран, имеется возможность консилиума по "трудному" больному, представлены новости диагностики и лечения. Специальный информационный раздел (Pedinfo) содержит информацию о видах и сроках иммунизации, особенностях физического развития детей, врожденных заболеваниях, условиях медицинского страхования, оказании социальной помощи семьям, имеющим больных детей, медицинских и социальных проблемах детей-инвалидов. В другом информационном разделе (BabyDoc) представлены постоянно обновляемые сведения по современным проблемам педиатрии. На основе анализа функционирующих в педиатрии телекоммуникационных систем и теоретических исследований в области видеоконференц-связи можно сделать следующие выводы о путях развития этого направления: 1) телеконсультации в режимах on-line и off-line, т.е. непосредственно при обращении или отсроченные; 2) заочное обучение и теленаставничество; 3) телесеминары и телеконференции; 4) предоставление доступа к информационно-справочным базам данных; 5) ведение распределенных баз данных (специализированных регистров); 6) информационная поддержка решения организационных вопросов (в том числе при чрезвычайных ситуациях).
Среди новых методик нельзя не остановиться на организации тренингов для врачей и среднего медицинского персонала с использованием современных качественных фантомов по отработке протоколов реанимации и неотложной помощи в условиях, максимально приближенных к реальным. Подобные тренинги на протяжении нескольких лет организуются Международной школой перинатальной медицины для врачей и слушателей факультетов постдипломного образования
В заключение следует отметить, что изменяется сам подход к получению научных знаний в медицине. В последние годы широкое распространение получило понятие Evidence-based medicine, которое обычно переводят на русский язык как “доказательная медицина”, хотя этот термин можно переводить и по-другому: “аналитическая, научно-обоснованная медицина”. Требование доказательной медицины к организации научного исследования заключается в том, что любое исследование должно быть спланировано и проведено таким образом, чтобы его результаты можно было подвергнуть строгой статистической обработке, что значительно понижает вероятность получения недостоверных результатов.
Процесс инновационной деятельности совершенствуется ежедневно, появляются новые формы, встают новые проблемы. Если вначале перед нами стояла задача освоения новой технологии в целях конкурентоспособности на рынке медицинских услуг, то сегодня мы уже ставим перед собой более сложные задачи, среди которых: определение медицинской, экономической и социальной эффективности каждого внедрения, оценка эффективности деятельности персонально каждого сотрудника, развитие научной деятельности, повышения профессионального уровня специалистов. Инновационная деятельность, проводимая в перинатальной медицине, несомненно, способствует поднятию отечественного здравоохранения на качественно более высокий уровень.
|
Использованная литература
|